Reiber-Diagramm, Quotienten Diagramm nach Reiber

Serum muss zeitnah zur Liquorpunktion abgenommen werden.

Liquor sollte innerhalb von 30 min in das Labor transportiert werden, falls zytologische Untersuchungen (z. B. Liquor-Zellzählung oder Erstellen eines Zytozentrifugenpräparates) mit angefordert sind.

Achtung!

Bei V.a. artifizieller Blutbeimengung im Liquor (Erythrozyten im Liquor 1000 - 7000/µL) oder hämolytischem Liquor oder xanthochromem Liquor erfolgt die Analytik und Befundung der Quotientendiagramme nach Reiber und der Oligoklonalen Banden (OKB’s) unter Vorbehalt!

Eine Korrektur der Messergebnisse der Liquorproteine erfolgt nicht!

Eine Neuabnahme wird empfohlen!

Bei einer Erythrozytenzahl von > 7000/µL entfällt die Befundung des Quotientendiagramms n. Reiber und der OKB’s!

Neuabnahme dringend empfohlen.

2-8 °C

bis zu 3 Wochen

Immunnephelometrie (BNProSpec, Siemens Heathineers)

Das Quotientendiagramm nach Reiber dient dem Nachweis intrathekaler Immunglobulinsynthesen [1, 3].

Immunglobuline im Liquor stammen beim Gesunden komplett aus dem Blut [1, 3]. Blutproteine wie z. B. Immunglobuline und Albumin diffundieren abhängig von der Liquor-Flussgeschwindigkeit (d. h. abhängig vom Zustand der Blut-Liquor-Schranke) aus dem Blut in den Liquor.

Der CSF/Serum-Quotient des Albumins (Q_Alb) wird zur Beurteilung der Funktionalität der Blut-Liquor-Schranke herangezogen. Die CSF/Serum-Quotienten der Immunglobuline (Q_IgG, Q_IgA, Q_IgM) ändern sich abhängig vom Wert des Albuminquotienten (Q_Alb) entsprechend einer Hyperbelfunktion, was die rechnerische Grundlage des CSF/Serum-Quotientendiagramms nach Reiber darstellt [1, 2].

Bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen kann es durch B-Zell-Migration in das ZNS zu einer intrathekalen Synthese von Immunglobulinen kommen, die im Quotientendiagramm nach Reiber durch erhöhte CSF/Serum-Quotienten der Immunglobuline auffallen kann.

1. Beurteilung einer Funktionsstörung der Blut-Liquor-Schranke (im Sinne einer verlangsamten Liquor-Flussgeschwindigkeit)
2. Beurteilung einer intrathekalen Immunglobulinsynthese

• V. a. chronische entzündliche ZNS-Erkrankungen, z. B. Multiple Sklerose
• V. a. infektiöse entzündliche ZNS-Erkrankungen, z. B. virale oder bakterielle ZNS-Infektionen, opportunistische Infektionen bei HIV (z. B. Toxoplasmose)
• ZNS-Tumoren, Meningealkarzinose, Hirnmetastasen

Störungen der Blut-Liquor-Schranke:

Schrankenstörungen können anhand des Quotienten Q_Alb erkannt werden (Q_Alb = Albumin im Liquor [mg/l] / Albumin im Serum [g/l]). Die Berechnung eines altersabhängigen Grenzwertes (Q_{Alb Lim}) folgt dabei der Formel:  Q_{alb Lim} = (4 + Alter/15) x10^-3 [1].

Typische Diagnosen, die mit einer gestörten Blut-Liquor-Schrankenfunktion einhergehen, sind beispielsweise Multiple Sklerose, Meningitis, Hirninfarkt, Guillain-Barré-Polyneuritis, Meningopolyneuritis Bannwart oder Enzephalitis.

Intrathekale Immunglobulin-Synthese:

Durch Berechnung der IgG-/ IgA-/ und IgM-Quotienten (Q_IgG, Q_IgA und Q_IgM) zwischen Liquor und Serum (Immunglobulin im Liquor [mg/l]/ Immunglobulin im Serum [g/l]) kann eine intrathekale Immunglobulin-Synthese festgestellt werden. In Abhängigkeit des Zustandes der Blut-Liquor-Schranke (d. h. in Abhängigkeit des Q_Alb) wird im Quotientendiagramm zur Beurteilung der intrathekalen Immunglobulin-Synthese die Diskriminierungslinie Q_Lim dargestellt (siehe Abb. 1 unten). Es erfolgt ein Vergleich von Q_IgG, Q_IgA und Q_IgM mit dem entsprechenden Q_Lim und eine Berechnung der Fraktion der intrathekalen Immunglobulin-Synthese in Prozent. Eine intrathekale Immunglobulinbildung wird dabei bei einem Wert > 10 % angenommen. Weiterhin spricht ein Q_IgA > Q_IgG für eine intrathekale IgA-Bildung und ein Q_IgM > Q_IgA für eine intrathekale IgM-Bildung.

Typische Konstellationen bestimmter Erkrankungen im Quotienten-Diagramm [1]:

Reine Schrankenstörung:

• Akute Meningitis in der 1. Woche, außer Durchwanderungsmeningitis
• Polyneuropathien, außer paraneoplastische Formen, Bannwarth-Polyneuropathie, systemische Autoimmunerkrankungen
• bei Tumoren, außer Lymphomen, Dysgerminomen, Glioblastomen, Karzinommetastasen
• Hirninfarkte außer Arteriitis, septische Embolien
• Hirntraumen, außer Blutungen in den Subarachnoidalraum
• Degenerative Erkrankungen mit und ohne Großhirnatrophie

IgG-Dominanz:

• Multiple Sklerose (siehe auch oligoklonale Banden)
• Herpes-simplex-Enzephalitis
• Chronische HIV-Enzephalitis
• Neurosyphilis (Zwei-Klassen Reaktion, gelegentlich erhöhte intrathekale IgM-Bildung)

Zweiklassenreaktion:

• IgG und IgA: Eitrige Meningitis, Neurotuberkulose
• IgG und IgM: Frühsommer-Meningoenzephalitis, Progressive Paralyse

Dreiklassenreaktion:

• Neuroborreliose (IgM > IgA > IgG)
• Mumps-Meningoenzephalitis
• Opportunistische Infektionen

Abbildung eines Quotientenschemas (Abb. 1):

Abb. 1: Im Quotientendiagramm lassen sich 5 Bereiche beschreiben (siehe erster Kasten):
1) Normalbefund
2) reine Störung der Blut-Liquor-Schrankenfunktion, d. h. verlangsamte Liquor-Flussgeschwindigkeit
3) intrathekale IgG-Synthese mit einer Schrankenfunktionsstörung
4) intrathekale IgG-Synthese ohne Veränderung der Liquor-Flussgeschwindigkeit
5) methodischer Fehler

Im hier gezeigten Beispielbefund (schwarze Kreissymbole) zeigt sich eine IgM-Dominanz. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. H. Reiber.

Wichtige zusätzliche Untersuchungen zum Quotienten-Diagramm ("integrierter Liquorbefund")

Die folgende Tabelle zeigt eine Auswahl an Liquor-Untersuchungen, die häufig zusammen mit einem Quotienten-Diagramm zur Erstellung eines aussagekräftigen "integrierten Liquorbefundes" herangezogen werden: